Attestation de déplacement

Confinement en France : l’attestation de déplacement à avoir si vous sortez de chez vous. Le mot d’ordre est clair : restez chez vous ! », toutes les personnes qui circuleront devront être « en mesure de justifier leur déplacement ». A noter qu'en cas d'infraction à ces règles de déplacement, une amende allant de 135 euros à 375 euros en cas de majoration sera appliquée aux contrevenants. En cas de récidive dans les 15 jours, ils encourent une amende de 1 500 euros. La verbalisation à plus de 3 reprises dans un délai de 30 jours constitue un délit puni d'une amende de 3 750 euros et passible de six mois d'emprisonnement.

Les déplacements sont autorisés à condition d’être muni d’une attestation, pour les cas suivants :

  • Les déplacements entre le domicile et le lieu de travail lorsque le télétravail n'est pas possible
  • Les déplacements professionnels lorsque ceux-ci ne peuvent être reportés
  • Les déplacements liés aux achats de première nécessité dans des commerces autorisés
  • Les déplacements pour raison de santé
  • Les déplacements pour raison familiale, pour l’assistance aux personnes vulnérables ou la garde d’enfants
  • La pratique d'activité physique à titre individuel, à proximité du domicile
  • Les déplacements à proximité du domicile, à titre individuel là encore, liés aux besoins des animaux de compagnie
  • Les déplacements pour se présenter aux services de police ou de gendarmerie nationales ou à tout autre service ou professionnel lorsque cela est imposé par l'autorité de police administrative ou l'autorité judiciaire
  • Les déplacements pour une convocation émanant d'une juridiction administrative ou de l'autorité judiciaire
  • Les déplacements pour participer à des missions d'intérêt général sur demande de l'autorité administrative et dans les conditions qu'elle précise.

L’attestation (peut également être rédigée sur papier libre) 

Je soussigné(e),

 

Mme/M. :

Né(e) le :

À :

Demeurant :

 

certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé par l'article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie de Covid19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire (1) :

 

[ ] Déplacements entre le domicile et le lieu d'exercice de l'activité professionnelle, lorsqu'ils sont indispensables à l'exercice d'activités ne pouvant être organisées sous forme de télétravail ou déplacements professionnels ne pouvant être différés (2).

 

[ ] Déplacements pour effectuer des achats de fournitures nécessaires à l'activité professionnelle et des achats de première nécessité (3) dans des établissements dont les activités demeurent autorisées (liste sur gouvernement.fr).

 

[ ] Consultations et soins ne pouvant être assurés à distance et ne pouvant être différés ; consultations et soins des patients atteints d'une affection de longue durée.

 

[ ] Déplacements pour motif familial impérieux, pour l'assistance aux personnes vulnérables ou la garde d'enfants.

 

[ ] Déplacements brefs, dans la limite d'une heure quotidienne et dans un rayon maximal d'un kilomètre autour du domicile, liés soit à l'activité physique individuelle des personnes, à l'exclusion de toute pratique sportive collective et de toute proximité avec d'autres personnes, soit à la promenade avec les seules personnes regroupées dans un même domicile, soit aux besoins des animaux de compagnie.

 

[ ] Convocation judiciaire ou administrative.

 

[ ] Participation à des missions d'intérêt général sur demande de l'autorité administrative.

 

 

Fait à :

 

Le :                               à           h

(Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement)

 

 

Signature :

 

(1) Les personnes souhaitant bénéficier de l'une de ces exceptions doivent se munir s'il y a lieu, lors de leurs déplacements hors de leur domicile, d'un document leur permettant de justifier que le déplacement considéré entre dans le champ de l'une de ces exceptions.

(2) A utiliser par les travailleurs non-salariés, lorsqu'ils ne peuvent disposer d'un justificatif de déplacement établi par leur employeur.

(3) Y compris les acquisitions à titre gratuit (distribution de denrées alimentaires…) et les déplacements liés à la perception de prestations sociales et au retrait d'espèces.